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六合彩挂牌河南省人民医院呼吸重症监护实现多

发布时间:2019-10-06

  原标题:河南省人民医院呼吸重症监护实现多层次精准分级管理,河南模式影响全国

  编者按:在所有人的记忆里,ICU,就意味着冰冷的灰色,意味着一扇厚重之门,阻断了患者和亲属,里面,是病人在白衣战士的协助下与死神殊死搏斗,外面,是亲属翘首以盼的渴望,而在这渴望里,还伴随着家属隐隐的焦虑,他们焦虑ICU高昂的费用,这是众多家庭因病致贫、因病返贫的最大原因;同时,很多患者长时间在ICU,与世隔绝,他们感受到的是冰冷的器械和倍感无望的环境,很多时候,这环境对于身体恢复来讲起着背道而驰的作用;更让人忧虑的是,很多患者未能得到专业的康复措施和方法,即使活了下来,却从此丧失了自己生活的能力;对于很多医生来讲,他们也习惯了ICU生命的灰色,要么生、要么死,却无暇或未曾想到,患者战胜疾病活下来之后,如何继续实现自理生活,促进病人身体的彻底康复,让患者重新走进社会。

  健康大河南讯(文朱振江)时光流逝,虽有相似,行到今年,却有创新。 如今,ICU的革命来了,智能化、个性化被赋予到ICU的流程之中,它缓解了家庭的压力、减轻甚至消除了病人的恐惧、转变了医护人员的观念,终结了传统ICU单纯生与死的灰色,注入了别样的生机与绿色,让更多的患者有更多的机会获取走向新生活的希望。这小小的变化,却是ICU发展史上重大的进步,这进步发生在郑州,发生在河南省人民医院。

  做出这样一个重大变革的,是河南省人民医院呼吸与危重症医学科。在这里,《健康大河南》看到我国首部由该科室制定和实施的《加强监护病房(RICU)、呼吸治疗中心(RCC)和呼吸康复病房(RCW)收治范围、转入转出标准与流程管理方案》。针对呼吸重症收治的常见疾病如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、各种原因造成的急性呼吸衰竭,它详细的规定了各项转入转出制度和相关标准。其核心理念就是将重症病人区别对待,将传统的“生也ICU、死也ICU”的一刀切形式,按照智能化、精准化的要求转变成“重症-亚重症-康复”三位一体、区别层次、分门别类的模式。

  通俗的讲,当一个病人病情非常严重、生命垂危的时候,此时适应他的病房是呼吸重症ICU,这是“重症-亚重症-康复”三位一体模式的第一阶段,这里的特点与传统ICU相似,但也有其专业的地方,更有其不同的地方。此一阶段,医生为了挽救病人的生命、为了为抢救病人赢得救治时间,往往会采用昂贵的生命支持技术。

  而当这患者的生命指征有所好转达到一定标准,但是在传统的ICU标准中还需要继续留在ICU病房的时候,病人就可以转到亚重症病房中。这是“重症-亚重症-康复”三位一体的第二阶段,这里消耗的医疗资源少、费用低,患者依然获得专业的、对症的、精准的、有效的诊治。同时,家属探视时间得到延长,部分特殊患者能让家属照看,这也体现了医疗过程的人性化。

  而对于需要进一步采取呼吸康复、心理康复、营养帮助及家庭康复的患者,则需要转入到专业性极强的呼吸康复病房中,这是重症-亚重症-康复”三位一体第三阶段。这里囊括了所有的呼吸重症患者所需的康复训练,一般普通病房的康复条件与技术难以有效帮助患者康复,因为只有专注研究呼吸疾病的医生、呼吸治疗师和护士,最了解在这里病人的器官构造和呼吸障碍的问题所在。

  这个“重症-亚重症-康复”三位一体流程的问世,倾注了众多医护人员的心血,这里的医者如同一个巅峰水平的匠人,在一颗匠心的指引下,不断思考、不断改革、不断创新,将呼吸重症病人的康复这一件事做到了极致。他们依托精湛的医术、凭着对工作的极端熟悉,不断从工作中与参观学习中汲取灵感,大胆打破传统观念的限制,将自己的经验升华为三位一体的新天地,以可行的措施、精准的步骤,总结出现代ICU的变革。

  为了详细了解这个变革,《健康大河南》采访了河南省人民医院呼吸重症的创始人马利军主任医师和现任主任王凯主任医师,以及方案的起草人程剑剑主任医师、刘红梅主任医师。我们根据“重症-亚重症-康复”这个三个阶段一一解读。

  在这里,本港台同步报码室每日一药 秦艽:祛风湿,每天早交班,你仍然能够看到护士语速飞快地说昨天患者收了、转走和死亡的情况。只不过对于呼吸重症ICU来讲,其专业性在于,规定了10类左右的病种可以进入这里,其中每一类转入病人和转出病人的标准都记录的非常详细,具有切实的可操作性,负责转诊和接诊的医护人员能按照该标准迅速制定转出和转入计划。

  每每你看到匆忙的脚步行至这里,往往是有重症的病人来了,伴随而来的是医护人员有条不紊的操作,专业与专注在这里开始流转,一些高端措施也开始启动,比如常常需要有创机械通气、体外膜肺、血液净化、血浆置换术等,精密的生命监测技术,血流动力学(PICCO)、脑功能、肺区域性通气评估(EIT)、膈肌功能评估(NAVA)等等一一上场,这些大多是昂贵的生命支持技术,为了生命的希望,这也是必要的措施。

  有效的治疗药物加之医师、呼吸治疗师、护士等人员组成的团队密切合作,把病人留在死门之外,这里是生与死的无硝烟的战场。医疗护理级别高,消耗医疗资源多、费用高。

  在这个战场上,与之配套的是专业的护士、专业的呼吸治疗师和专业的呼吸重症医师,专业的人做专业的事,同时配合强大的技术实力,两者组合就能为患者提供疾病救治所需要的有创机械通气、体外膜氧合(ECMO)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、血浆置换等治疗措施,从而获得宝贵的救治时机,提高救治成功率。

  上述的特点,已经与传统的ICU有所区别,还有一些区别相对就比较明显一些,比如,说到呼吸机,一般人脑海中都会浮现这样的镜头:戴着呼吸机的人都躺在重症监护病房(ICU),身上插满管子,一动不能动,连翻个身都得由护士代劳。除了医务人员,周围全是各种机器,家人只能在固定时间匆匆探视。

  而在这里,却经常有患者一边戴着呼吸机,一边蹬脚踏车。旁边,还有亲密的伴侣端茶送水,帮忙照顾饮食起居。患者稍有好转,就被“逼”出ICU,到紧邻的亚重症和康复病房,尽早恢复正常生活。

  呼吸亚重症指的是经过重症加强监护治疗,患者存活后呼吸系统危、重症病情较前明显缓解、稳定,但仍需要呼吸机支持治疗、且尚未达到转入呼吸康复病房标准的疾病状态,为介于呼吸危重症和呼吸系统疾病稳定期的中间疾病阶段。

  此点是河南省人民医院的一个重大创举、史无前例,也是全世界最新最先进的肺重症患者早期康复理念的一种具体化措施。其变化虽小,却意义重大。此时,虽然患者由重症病房转入到亚重症病房,但是仍然得到专业而先进的诊治措施保障,笔者实地进入病房探看,重症和亚重症处于同一楼层,非常方便转移病人;同时,这一措施会让病人明显的感觉到自己是在往良好的方向前进,这一情绪对于促进病人的康复是一种正能量,利于其身体机能及心理的快速恢复。此一阶段的配套措施,也区别于康复阶段的康复措施,在康复阶段,医生护士实施的是专业到极致的肺康复,六合彩挂牌,是为病人专门量身定做的长期肺康复和随访方案,是病人最好的健康保障,这不仅响应了国家的医改政策,更减轻了疾病造成的社会经济负担,改善了患者的生活质量,有望降低因为疾病导致的致死、致残率,使其重获生活的希望。

  当然,转入此一阶段的病人有严格的标准和流程。据了解,具备以下标准之一的可以转入亚重症病房。(1)呼吸机使用时长超过14天;(2)各器官系统、氧合状况或手术伤口情况稳定;(3)癌症晚期患者呼吸机维持;(4)神经肌肉性疾病使用呼吸机撤机失败者。

  而具备什么样的标准才能转入康复病房呢?(1)生命体征平稳,无需呼吸机支持、需气管切开拔管的患者;(2)系统、脏器功能稳定或恢复,呼吸机撤机困难者;(3)慢性呼吸疾病呼吸功能不全,需要进行呼吸康复、家庭吸氧、呼吸机照护训练的患者;(4)肺移植围手术期备案病人,移植预处理与移植后肺康复训练。

  为了亲身体验这种模式,《健康大河南》小编亲临现场感受不一样的重症ICU。

  3月9日,河南省人民医院的呼吸亚重症病房,36岁的邵先生在病床前,起劲儿地蹬着脚踏车。

  这种脚踏车是病床前专用的,有锻炼上下肢的功效。两名护士一左一右地协助着他,妻子准备好了热毛巾,等着为他擦汗。

  半个多月前,邵先生患重症肺炎,呼吸衰竭,病情危重。在当地重症监护病房已经无法控制病情,河南省人民医院出动了带有体外膜肺氧合(ECMO)的转运设备,紧急将他转运到了呼吸与危重症医学科的呼吸加强监护病房(RICU)。

  医院呼吸与危重症医学科主任医师王凯介绍说,ECMO是目前最强的体外生命支持技术,它可以代替心、肺功能,使人在心肺衰竭的情况下也能维持生命。但是,王凯同时也指出,撤掉ECMO的人,怎么恢复是个大问题。越早撤掉ECMO、越早进行康复训练,恢复正常的希望越大。多躺一天,对全身由内而外的损害就多累积一些。

  由于重症肺炎所导致的急性应激状态,邵先生的身体消耗非常大,短短半个月的时间,他就出现了双眼和两腮凹陷,胳膊、腿干瘦、肌肉萎缩,手指、脚趾也轻度挛缩弯曲。

  因此,在邵先生撤掉了ECMO,生命体征稳定后,被从呼吸加强监护病房转到了呼吸亚重症病房。在这里,他至少还得戴2周以上的呼吸机。可是,他的身体状态已经可以进行康复锻炼了,包括上下肢训练、肌肉训练等。

  在亚重症病房,这样的训练是治疗措施的一部分,他的妻子也能每天陪伴照顾,而不是像在RICU一样,经特殊通道每天匆匆看几眼离开。在呼吸亚重症病房,每位患者都会尽早接受康复训练,戴着呼吸机蹬单车的场景司空见惯,患者的躯体和精神面貌,也明显好于普通ICU静躺的患者。

  在呼吸亚重症病房的日子依然显得漫长,但比起呼吸重症病房,邵先生已经感到是“两重天”——他起码能活动了,枯萎的四肢手脚一天天复苏,陪在一旁的妻子也带给了他巨大的精神安慰。

  他的妻子也觉得日子有了盼头,只需要再假以时日,丈夫就能脱离呼吸机,从呼吸亚重症病房转到统一病区的呼吸康复病房(RCW)了!

  从RICU到RCC再到RCW,3种病房紧挨着,都在河南省人民医院东院病房楼4楼、5楼。患者病情由重到轻,可以无缝隙地转移到适合的病房,这样就加速了患者的康复。

  在呼吸重症康复方面,更加体现了河南省人民医院的精细、精准、创新与专业。众所周知,康复事关大局,事关患者是否能够自理生活,事关患者是否能够融入社会,事关国家当下的脱贫攻关战略,而有效的康复,是能够最大程度的消除上述危险因素的。

  作为医生,不能只把当前危险解除了,更重要的责任是不仅让患者看到生命的希望,更要让患者看到自尊、自强、自立的生活。而良好的康复、专业的康复、精准的康复是实现这一切的基础,是让广大病人度过生命危险后,不至于生不如死的最大保障。这个阶段也是河南省人民医院的创新性变化。

  在这里,医务人员采用精准的重症康复评估技术,如膈肌厚度、膈肌肌电、膈肌厚度分数、跨膈压、食道内压、呼吸环、呼吸波、动态肺、动态肺成像系统、肺功能等给每一位仍需要呼吸支持的病人进行精准而动态的全面评估,进而制定个体化的治疗、康复方案,如呼吸支持序贯技术、他们独创的有创无创通气降级技术使有创通气支持的患者安全、有效的转换为无创通气,戴呼吸机运动技术、无创气道排痰技术等为患者进一步康复创造有利条件。

  当病人转入到呼吸康复病房后,进一步对每个病人进行针对性个体化评估,如6分钟行走距离、运动心肺功能、睡眠呼吸监测,呼吸困难指数等,进而对病人进行量身订做方案,如家庭氧疗、呼吸训练器、运动处方、无创呼吸机、协助咳痰设备、可穿戴设备与装置,保证病人出院前得到很好的康复及训练,以便出院在家中能通过物联网与他的主诊医护全时空、实时的、智能型联系。这是一链条式、分层次精准转换以完成“呼吸重症-呼吸亚重症-呼吸康复”一体化、智能化、精准化模式。

  在这一部分里,首先规定了转入和转出病人的标准,包括使用呼吸机的情况、各器官系统的稳定情况、癌症晚期病人不再积极治疗的情况等等系列的标准,这些标准的制定和执行,不仅节约了国家资源、对病人来讲也避免了过度治疗,更利于患者康复;其次是规定了病人的转入和转出的流程。

  作为呼吸重症的特色,肺康复训练是这个科室的创新,在重症、亚重症、康复系列中具有不可或缺的地位。

  河南省人民医院呼吸重症科主任王凯接受采访时说,肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施,包括病人的评估、呼吸训练、运动训练、营养支持、心理社会干预和跟踪系列,在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案,通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状,优化功能状态,增加患者依从性,减少医疗费用。

  为了将肺康复训练做好,河南省人民医院呼吸重症科的医护人员可谓苦心孤诣、精益求精,所有的努力都是一个目的:一切为了病人的康复。这个肺康复训练有严密的环节、精致的设计、对口的锻炼和有序的安排。

  肺康复训练前首先要做运动前后的评估。心肺运动实验(CPET)是评价患者运动能力最敏感的方法之一,为合适的运动强度提供依据。这一点非常重要,不对口和不当的训练,反而给病人带来负担,甚至有生命危险,所以具体问题具体对待,河南省人民医院的医生用细心来践行医者初心。

  肺康复训练的第二个环节就是呼吸训练。呼吸重症科的医生们为患者制定了详细计划,细致到参与呼吸的肌肉上面,比如主要的吸气肌:膈肌、肋间外肌;吸气辅助肌:斜方肌 胸锁乳突肌;主要的呼气肌:肋间内肌、腹肌等。在呼吸办法上更是将呼吸的方式加以细分,比如缩唇呼吸、腹式呼吸等分门别类的呼吸方法,对症给不同的患者。每一种呼吸方法,精确到呼吸的气流经过、呼气和吸气的比例、四肢放置的地方等。

  为了让患者呼吸好,还制定的有相应的训练方法,比如横隔肌阻力训练、吸气阻力训练、呼气阻力训练,在训练中针对不同的呼吸训练,配备不同的设备,安排不同的频率,细致到每一分钟,每个百分点,每一个具体的次数,可谓是精致到极点,充分体现了河南省人民医院以病人为中心的就医理念。为了更加安全的进行训练,呼吸重症的医生还制定了严密的注意事项,对每个环节的要点和禁忌详细的做了提醒。

  肺康复训练的第三个环节,是有效的运动训练。运动训练的作用至关重要。在运动训练中,呼吸重症科详细为病人规划了具体的办法。

  首先是详解了胸上肢肌、胸固有肌在康复中的具体作用,在这部分中,详细介绍了具体的锻炼方法,双杠臂屈伸、杠铃平板卧推、上斜哑铃推举等将近十种的锻炼方法,每一种锻炼方法适应的人群不一样,医生将具体的做法,甚至训练的角度、方位、弧度、四肢距离等等都一一详细说明。其次是下肢运动的规范,据马利军主任介绍,下肢运动训练是肺康复关键性核心内容,下肢运动包括了慢跑、床上脚踏车、功率自行车、跑步机、深蹲、蹲马步、负重深蹲练习、爬楼梯、爬山、直腿抬高等各项运动。第三是上肢运动的规范,据刘红梅主任介绍,上肢运动训练可增加前臂运动能力,增强辅助呼吸肌的力量和耐力,减少通气需求,上肢无支持耐力训练能显著改善上肢运动耐力,上下肢联合训练方案优于单纯下肢运动训练。第四是全身锻炼,包括了床上自主翻身、起坐、呼吸操、气功、内养功、太极拳、太极剑等。在这部分中,医生将注意事项、个性化的运动处方、运动强度、训练部位和方式等都做了规定。

  据介绍,运动持续时间一般可采用15~60分钟的持续运动时间。运动持续时间与运动强度成反比,对于体质衰弱患者在其运动时间内不能持续进行规定的运动强度时,可以采用间断的运动方案,总和达到预定运动时间。

  每一个模式的产生,都不是偶然的,都是在一颗精益求精、对患者负责的心态下所完成的。

  河南省人民医院呼吸内科主任医师程剑剑介绍说:在我国,科室之间分条块的管理模式,一定程度制约着患者的院内及时转诊。这种模式依据患者所需的呼吸支持与治疗技术程度,及时、便捷、安全地实时转换诊疗,加速康复的同时,大幅降低了患者的医疗费用。同时也保障了ICU转出患者出现反复时抢救治疗的延续性,是一次院内分级诊疗的有益尝试。

  呼吸重症-亚重症-康复一体化模式的诞生还有其他一些促成因素。据河南省人民医院呼吸内科知名专家马利军介绍,目前,呼吸支持与治疗技术飞速发展,有普通氧疗、经鼻高流量吸氧、无创正压通气、有创正压通气、体外膜式氧合等,不同的技术,花费、患者的躯体和精神感受都有着巨大的差别,当患者血流动力学稳定、除了戴着呼吸机以外,不再需要其他生命支持治疗,依然留在ICU,不但造成医疗资源浪费,对患者身心和经济都是沉重负担。

  呼吸重症-亚重症-康复一体化模式的第一阶段,把生命体征不平稳的呼吸危重患者集中起来,在人力、物力和技术上给予最佳保障,实现良好救治;第二阶段,接收生命体征相对稳定、仍需一定时间呼吸支持、需要实施脱机治疗的患者;第三阶段,接收脱机成功但不能拔管者、慢性呼吸衰竭家庭治疗需制定方案者、慢性呼吸肌疲劳需营养支持者等。

  3种病房设在同一病区,实时转换诊疗、康复场所,对重症患者实行更精细化的分层级管理,康复快,安全,省钱,一举三得。让重症患者少花钱、好得快。

  目前,河南省人民医院专门拿出一层半病房楼的面积,配齐了人员、设备,呼吸重症-亚重症-康复一体化的病区已全面投入使用。在国内尚属首家。

  说起这个模式的探索,马利军主任深有感慨:有一年,他从某地市医院接回一位30多岁的小伙子,已在当地ICU躺了整整7个月!因为脱离呼吸机无望,当地医生让患者父亲将其“拉回家”。老人流着泪说:“哪儿还有家?房子、地早都卖了。”还有一次,是个两岁的小男孩,在ICU躺了3个月,反复出现院内感染而难以康复,家庭因此负债累累。

  马利军主任说:“虽然干了一辈子医疗工作,但每次看到这样的场景,依然深感痛心。这辈子最大的心愿,就是能让重症患者恢复健康,少花钱,看好病,早一天开始正常生活。”

  但是,作为一名医生,不能仅仅让病人保住了生命,保住生命之外,还有更重要的事情。据马利军主任介绍,上述两位患者在河南省人民医院最终都成功撤掉了呼吸机,但倾家荡产的惨痛却令马利军感到爱莫能助。更让人揪心的是,重症患者还面临着严重的后续康复问题。

  据了解,由于受ICU特殊环境、患者疾病严重性影响,很多患者经常在转到普通病区两三天就又回到了ICU。而且,脓毒症患者、急性呼吸窘迫综合征患者出院后死亡率较高。随着通气机模式改进、脏器支持能力提升,患者生存率明显增加,但ICU获得综合征患者增多,撤机困难、呼吸机依赖者增多。重症患者多合并有心、脑、肺、肝、消化道、肾等器官功能不全,长期卧床又会导致肌萎缩、肌无力,呼吸和心血管系统的并发症等。部分患者存在运动障碍、工作能力下降和心理障碍,无法回归到正常的生活与正常的社交、工作中,出院后出现严重抑郁、有自杀倾向的患者并不罕见。

  为减轻重症患者的医疗负担,改善生存质量和预后,发挥医疗资源的最大价值,马利军和同事全力以赴,深入了解国际最领先的理念和做法,并在医院的支持下,逐步着手成立呼吸重症-亚重症-康复一体化的病区。

  病区成立两年以来的临床数据显示,患者的生理评估前移,由第17天提前到第3、4天;

  患者费用降低了,再次入住ICU次数减少了。从ICU转出困难的患者,有了一个更安全的出口。

  纵观河南省人民医院“呼吸重症—亚重症—康复”一体化模式以及当前的病房设计,无不体现了精准的医疗措施,这给呼吸重症医疗体系带来的本质变化是:从当前以医疗、医院、医生诊疗为主的模式,过渡到以面向病人的健康保证、健康评估和健康干预为主的多层次、一体化精准干预模式。医疗改革的目的在于提高医疗质量,缓解病人看病难、看病贵的问题。河南省人民医院突出重点,集中力量,优化就医,完成这项创新,有效改进了医疗服务流程,降低了医疗成本,提高了医疗服务质量,促进患者的早日康复,保证了病人安全,实现相关利益方即管理者、医师、病人的共同满意。

  医疗服务事关人民群众切身利益,事关国计民生,事关医药卫生体制改革成效。河南省人民医院的这一创新,是新时代下医疗服务新征程的具体体现,进一步改善了医疗服务,促进了医患关系的和谐发展。目前,依托我省分级转诊医疗体系,河南省人民医院呼吸重症病房、呼吸亚重症病房、呼吸康复病房的服务范围已向全省辐射,对于外院、外地转入患者也充分实施病情分级和精细化管理,从转入第一天开始即实施贯彻康复理念。在病种覆盖上,除覆盖以往的慢性肺部疾病外,也对急性肺部疾病如重症肺炎、病毒性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等,也充分实施早期肺康复和分级管理理念,让更多人能从先进理念和方法中受益。

  十九大报告指出,深化医药卫生体制改革,要全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。“重症-亚重症-康复”三位一体的创举,不仅为国家医改创造了一个河南模式,而且对于促进社会和谐、推动社会发展功不可没、寓意深远。返回搜狐,查看更多