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发布时间:2019-07-09

  单位:阜外华中心血管病医院/河南省人民医院心脏中心[1]阜外华中心血管病医院[2]

  慢性完全闭塞(CTO)病变被认为是冠状动脉介入治疗(PCI)的难点,是当前冠脉介入领域的“珠穆朗玛峰”。介入医师对 CTO 的尝试持续超过30年,走过了一段又一段艰难的路程。近10 余年来,随着逆向技术、ADR(正向夹层再次进入技术)的推广,CTO介入取得了革命性的进步。CTO成为冠脉介入领域全球性的热点,包括中国在内,越来越多的国家投入或涉足 CTO-PCI 领域。但不可否认的是,CTO病变的介入需时长,花费高,并发症多。

  慢性完全闭塞(CTO)病变被认为是冠状动脉介入治疗(PCI)的难点,是当前冠脉介入领域的“珠穆朗玛峰”。介入医师对 CTO 的尝试持续超过30年,走过了一段又一段艰难的路程。近10 余年来,随着逆向技术、ADR(正向夹层再次进入技术)的推广,CTO介入取得了革命性的进步。CTO成为冠脉介入领域全球性的热点,包括中国在内,越来越多的国家投入或涉足 CTO-PCI 领域。但不可否认的是,CTO病变的介入需时长,花费高,并发症多。那么,我们的辛苦劳动的意义有多大?本文就CTO介入的预后进行综述,以全面了解CTO病变。

  先从一个病例谈起:63岁男性患者,“胸痛2年,加重7天”为主诉入院,胸痛与活动相关,每次持续10分钟左右,休息或者含化“”可缓解。有高血压病病史。入院后完善相关检查,诊断为:1、冠心病(心绞痛型)、不稳定性心绞痛;2、高血压病(1级,极高危)。患者冠脉造影提示:前降支近端闭塞,回旋支近中段60%狭窄,右冠闭塞,心功能差,EF值41%。对患者进入PCI治疗,前降支植入支架2枚,择期行右冠治疗,由于右冠正向开通难度大,换用逆行策略,手术成功,植入支架2枚。介入过程见下图1-4:

  从我们的病历可以看出,患者症状得到控制,心肌灌注明显改善。但再完美的病历只是个案,循证医学怎么来评估CTO患者的预后呢?

  该研究纳入了2012年1月-2015年8月期间入住美国Emory大学2所附属医院的249名临床资料完整的冠脉CTO患者,用以评价J-CTO(日本多中心CTO注册研究评分)和PROGRESS CTO(全球CTO介入注册研究评分)两个造影下评分系统的对于PCI成功率和远期预后的影响,平均随访时间19.8±13.1个月。从2012年至2015年,该研究中CTO治疗成功率从74.5%增加到了85.7%,249名CTO患者中共计191名成功进行了至少1支血管的治疗。随访期间51名患者(20.5%)出现了MACE事件,其中9名心血管死亡,6名未知原因死亡,4名AMI,25名靶血管PCI,7名靶血管CABG。

  这项研究中,高J-CTO评分可以预测手术成功率,但PROGRESS CTO评分尽管趋势明显,但统计上却不显著。这主要与两项评分中所涉及不同参数有关。近期研究证实,钙化是CTO失败极强的预测因素。因此,对于手术即刻成功的预测,J-CTO似乎更为合适。

  而值得注意的是,尽管J-CTO评分和PROGRESS CTO评分都可以预测1年MACE风险,但本研究发现的PROGRESS CTO评分≥3分者,在经过多因素校正后相对评分≤2者仍然有着3倍的长期MACE发生率,而J-CTO评分在多因素回归分析中则不再显著,说明了这两者还是存在着不同,在预测1年MACE方面,PROGRESS CTO可能要比J-CTO更好。两者的区别在于PROGRESS CTO加入了可用于介入治疗的侧支缺乏以及和LCX的因素。可用于介入治疗的侧支循环缺乏可能会导致围手术期血管并发症的发生并且缺乏对未来心肌缺血的潜在保护,而LCX一直是介入治疗的难点,可能会导致手术失败率和并发症发生风险的升高。

  然而不容忽视的是,现阶段RCT的样本量较小,因而也很难评估同样是成功进行PCI498888王中王不同评分人群的预后究竟有什么不同。但尽管如此,研究还是为我们提供了对于CTO-PCI长期预后的评分系统,帮助我们更好的评估围术期风险和进行更为合理的临床决策。

  同样在2017年,华盛顿当地时间3月18日,DECISION-CTO研究结果发布:最佳药物治疗不劣于PCI治疗,对于CTO患者而言,与PCI相比OMT(最佳药物治疗)或许是更合理的初始治疗方案。

  该研究纳入2010年3月至2016年10月来自19个临床中心的834例CTO患者,随机分为PCI + OMT以及 OMT两组,PCI组患者接受介入治疗时需对包含CTO在内的所有管径≥2.5mm病变冠脉血管进行干预。PCI须在患者入组30天内完成,失败后可在30天内再次尝试。所有患者均参照指南建议进行最佳药物治疗。主要研究终点为包含全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建在内的主要心血管不良事件(MACE)。

  不可否认的是,对于慢性完全闭塞病变(CTO)患者,成功进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可有效改善心绞痛症状、生活质量、左室射血分数以及远期预后。然而,CTO-PCI过程中不可避免存在并发症。怎么来平衡患者的收益和风险呢?近年来,随着技术的发展,CTO开通成功率越来越高升高,并发症逐渐减少,医生需要准确把握CTO开通的适应证,综合评估患者心脏功能、合并症等多方因素,不能盲目实施开通手术。另外,我们还需要进行更大规模的随机对照前瞻性研究来明确CTO患者的预后,指导临床实践。

  简介:医学博士,留美学者,2009年毕业于郑州大学医学院临床医学7年制,获郑州大学硕士学位,2016年